MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II

b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).

Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.

Modelo SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo.

Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de mdios fisicoa,abministración de antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se informo al medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.

FIRMA Y SELLO
CEP.